Rosacea

Autor: prof. dr. sc. Aleksandra Basta-Juzbašić, dr. med., specijalist dermatologije i venerologije, Poliklinika Ribnjak, Zagreb

Rozaceja je kronična mediofacijalna dermatoza karakterizirana crvenilom i teleangijektazijama, uz povremeno pojavljivanje papula i pustula. Bolest je poznata od davni­na. Već ju je 1872. godine Charles Darwin povezivao s emocionalnim poremećajima.

Rozaceja je česta bolest i pojavljuje se u od 3 do 5 posto stanovništva. Češća je u osoba svijetle puti, osobito fototipova I i II. Tako se u skandinavskim zemljama i Irskoj pojavljuje u od 10 do 13 posto ljudi. Prvi simptomi obično se pojave nakon 30. godine života, a vrh incidencije doseže između 40. i 60. godine. Češće i u ranijoj životnoj dobi pojavljuje se u žena, ali su teže kliničke slike češće u muškaraca. S obzirom na to da su promjene na licu, najizloženijem dijelu tijela, bolesnicima one stvaraju neugodu i česte probleme u svakodnevnom životu.

Etiopatogeneza nije potpuno razjašnjena. Vjerojatno je etiologija multifaktorna. Bolest se uobičajeno pojavljuje u sjevernih svjetloputih europskih naroda, što govori u prilog genske predispozicije. Pretpostavlja se da je riječ o jednom genu koji kontrolira sintezu medijatora, neuroendokrinih transmitera i citokina. Kod svih subtipova rozaceje nađeni su specifični geni različiti od onih u zdravih ljudi.

Najčešće obolijevaju ljudi s izraženom konstitucionalnom­ vazolabilnošću. Patofiziologija je donedavno bila ograničena na brojne čimbenike koji pogoršavaju bolest. Posljednjih godina molekularna istraživanja pokazala su da postoji povezanost između trigera rozaceje i celularnog odgovora i da postoji promijenjeni prirođeni imuni odgovor koji uzrokuje bolest te obuhvaća kompleksnu interakciju različitih čimbenika koji dovode do kroničnog upalnog i vaskularnog odgovora.

Tijekom života različiti unutrašnji i vanjski podražaji potiču crvenilo lica koje s vremenom postaje jače izraženo i dulje traje.

Najčešći unutrašnji čimbenici kongestivne hiperemije nutritivnog su podrijetla (jaki začini, masna i vrela hrana, alkoholna pića), zatim probavne smetnje, vjerojatno hormonski utjecaji te labilnost neurovegetativnoga živčanog sustava. Svojedobno se smatralo da postojanje bakterije Helicobacter pylori u želucu ima ulogu u etiopatogenezi, no danas su te pretpostavke napuštene. Također se spominje i da bi oksidativni stres mogao dovoditi do pojačanog crvenila lica.

Od vanjskih čimbenika bolest pogoršavaju jaka hladnoća, toplina, vjetar, nagle promjene temperature, UV-svjetlo. Kronična izloženost UV-zrakama i /ili toplini dovodi do degenerativnih promjena kolagena i elastina, što se očituje pojavom proširenih krvnih žilica. Podijeljena su mišljenja o utjecaju grinje Demodex folliculorum, koja se u većem broju može naći u bolesnika s rozacejom. Unutar grinje je 2007. godine otkrivena bakterija Bacillus oleronius koja bi mogla imati utjecaja na razvoj bolesti.

Smatra se da bi svi ti čimbenici mogli utjecati na Toll-like­ (TLR) receptore. Aktivacija TLR2 inducira povećanje efektivnih molekula katelicidina i kalikreina. Katelicidin je glavni antimikrobni peptid (AMP) koji je odgovoran za prirođenu antibakterijalnu obranu. Enzim kalikrein-5 i peptid katelicidin LL37 privlače upalne stanice, stimuliraju vaskularne promjene – angiogenezu, te promjene u ekstracelularnom matriksu. Fragmentacija katelicidina uzrokuje upalu, eritem i teleangijektazije. Injiciraju li se fragmenti tog peptida u kožu miša, dolazi do rozaceiformne kliničke slike. Ekspresija katelicidina može biti potaknuta i D vitaminom.

Rozaceja se pogoršava nakon izlaganja UV svjetlu, što vodi aktivaciji D vitamina u keratinocitima te posljedi­čnoj ekspresiji katelicidina. Neki drugi nespecifični trigeri, kao npr. toplina, mogu putem stresa endoplazmatskog retikuluma (ER stres) također potaknuti ekspresiju antimikrobnih peptida. Neki smatraju da se grinje i bakterije, odnosno promijenjeni kolagen ponašaju kao antigeni koji izazivaju imunosni odgovor pa nastaju upalne promjene koje se klinički očituju stvaranjem papula i pustula. Koža kod rozaceje obično nije masna i ne povezuje se sa seborejom, osim kod pojedinih slučajeva rinofime.

U kliničkoj slici razlikuje se nekoliko stadija rozaceje. Bolest započinje pojavom prolaznog eritema (crvenila) na nosu i obrazima, rjeđe na čelu i bradi. S vremenom, eritem postaje stalan i u nekim se slučajevima poput leptira s nosa širi na obraze (rosacea erythematosa). Poslije na glatkoj i sjajnoj eritematoznoj koži prosijava mreža dilatiranih kapilara (proširenih krvnih žilica), čiji se broj i veličina povećavaju (rosacea erythematoteleangiectatica). S vremenom se pridružuje edem, infiltracija i hiperplazija veziva. Pojavljuju se papule (upalni čvorići), veličine prosa do graška crvene boje (rosacea papulosa). Na vršku­ papule može nastati pustula (gnojni mjehurić) koja je ekstrafolikularno smještena i često sterilna (rosacea papulopustulosa).

Rozaceja rijetko može biti popraćena pojavom većih fluktuirajućih upalnih čvorova koje sliče najtežem obliku akne (rosacea conglobata). Tijekom vremena upalni infiltrati mogu postajati sve veći uz hipertrofiju vezivnog tkiva i proliferaciju lojnica, što dovodi do gomoljasto kobasičastog bujanja, koje je obično izraženo na nosu (rhinophyma). Razlikuju se dva klinička oblika. Kod glandularnog oblika nos je normalne boje, povećan, čvorasto zadebljan s dubokim brazdama, masne površine s proširenim folikulima. Kod fibroangiomatoznog oblika nos je bakrenocrvene ili crvenoplave boje, povećan, sjajne površine s brojnim teleangijektazijama. Tijek bolesti je obično kroničan.

Rozaceja se često može očitovati i simptomima na očima. Rosacea ocularis pojavljuje se u jedne trećine bolesnika. Može se očitovati blefaritisom, konjunktivitisom, iritisom, iridociklitisom, hipopionom ili keratitisom koji može dovesti i do sljepoće ili potrebe transplantacije rožnice.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, a po potrebi potvrđuje histološkim nalazom.
U diferencijalnoj dijagnozi u mlađih osoba može biti preklapanja s acne vulgaris. Potrebno je isključiti steroidni dermatitis u osoba koje su nekontrolirano duže vrijeme koristile lokalne kortikosteroide, a nekad i eritematodes, sarkoidozu, leukemijske infiltrate te T i B stanične limfome.

Prevencija rozaceje vrlo je važna. Bolesnike je već u ranijoj životnoj dobi potrebno educirati o prirodi bolesti, što može utjecati i na profesionalnu orijentaciju. Tako se ne savjetuje birati zanimanja kod kojih bi bolesnici bili izloženi visokim temperaturama (kuhari, staklopuhači­, radnici­ pri visokim pećima). Tijekom života različiti unutrašnji i vanjski podražaji pogoršavaju bolest pa se prevencija sastoji u njihovu izbjegavanju. Savjetuje se ne uzimati alkohol, jako začinjenu, masnu, kiselu, vrelu hranu i pića, liječiti probavne i endokrinološke poremećaje i izbjegavati stresne situacije. Treba izbjegavati jaku hladnoću, toplinu, boravak u jacuzziju i saunama, vjetar, nagle promjene temperature, a posebice UV svjetlo te neke lijekove koji mogu pogoršati rozaceju kao što su capsaicin, kortikosteroidi, niacin, nifedipin, rifampicin, disulfiram.

U njezi kože treba izbjegavati sva sredstva koja iritiraju. Nikako se ne savjetuje pranje lica toplom vodom i sapunom, nego primjenjivati samo najblaža sredstva za čišćenje, te pažljivo birati za kožu najblaža neutralna kozmetička sredstva. Potrebno je tijekom godine, a posebice u sunčanim mjesecima upotrebljavati sredstva s visokim UV zaštitnim faktorom, SPF 50 ili više.

Liječenje rozaceje je u većini slučajeva uspješno. U lokalnoj­ terapiji treba izbjegavati sva sredstva koja iritiraju, npr. alkoholne otopine ili pranje sapunom. Važno je izbjegavati sunce i primjenjivati kreme s visokim zaštitnim faktorima. Nekad su se u lokalnoj terapiji primjenjivali sumporni i katranski pripravci, a danas najčešće metronidazol koji pokazuje dobru učinkovitost kod papulopustuloznog oblika rozaceje, osobito u podlozi gela. Kod osjetljivije kože metronidazol se aplicira u obliku kreme. Kod izraženih papula i pustula pokazalo se učinkovito i aniparazitarno sredstvo ivermetrin. Također se mogu primijeniti i azelaična kiselina i eritromicin u neutralnim podlogama. Retinoična kiselina smanjuje ekspresiju TLR2 i tako dobro djeluje i kod akni i kod rozaceje.

Donedavno se lokalna terapija pokazivala učinkovitom kod papulopustuloznog oblika bolesti, dok u liječenju eritematoznog oblika rozaceje nije bilo znatnog uspjeha. U novije vrijeme pokazalo se da neki agonisti adrenergi­čnih receptora poput brimonidina mogu smanjiti eritem kod rozaceje. Brimonidin je agonist alfa-2 adrenergičnog receptora koji se veže uz alfa-2 adrenergični receptor na glatkim mišićima krvnih žila, te znatno reducira eritem kod rozaceje izravnom kutanom vazokonstrikcijom. Brimonidin 0,33 postotni gel indiciran je kod perzistirajućeg eritema.

U lokalnoj terapiji rozaceje nikako se ne smiju primjenjivati lokalni kortikosteroidi jer mogu dovesti do steroidnog dermatitisa, odnosno do znatnog pogoršanja rozaceje.

Već nakon nekoliko tjedana primjene kortikosteroida na koži lica dolazi do oštećenja koje se očituje pojavom atrofije i teleangijektazija. Takva koža postaje biološki manje vrijedna i osjetljivija na mnoge vanjske podražaje. Lokalno primijenjeni kortikosteroidi povećavaju ekspresiju TLR2 i katelicidina i tako pogoršavaju upalu.

U sustavnoj terapiji kod papulopustuloznog oblika rozaceje dobro djeluju tetraciklinski antibiotici (doksiciklin i minociklin) 100 mg na dan, koji se daju od 3 do 4 mjeseca. Dokazano je da je dovoljna i doza od 40 mg na dan koja ima protuupalno djelovanje, a ne dosiže antimikrobno djelovanje pa ne dovodi do bakterijalne rezistencije. Također se mogu davati makrolidni antibiotici, eritromicin ili azitromicin. Dobro djeluje i metronidazol 2 x 250 mg tijekom od 3 do 6 tjedana. Kod teških slučajeva mogu se davati male doze isotretinoina 0,1 – 0,2 mg/kg/dan od 1 do 3 mjeseca.

Teleangijektazije se najuspješnije uklanjaju laserom, a kod rinofime dolazi u obzir kirurška dekortikacija, laserski resurfacing, dermoabrazija ili krioterapija.

Danas postoje brojne opcije i u lokalnoj i u sustavnoj terapiji rozaceje, od kojih su neke poznate već dugi niz godina, dok su druge novije.

Kako je u bolesnika s rozacejom riječ o dermatozi koja je vidljiva na prvi pogled, ona može potaknuti i psihološke probleme, kao i probleme u socijalnim kontaktima, što može dovesti do socijalne i profesionalne izolacije.

U bolesnika s rozacejom utvrđeno je znatno manje zadovoljstvo vlastitim životom, poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju, loša percepcija zdravlja općenito, viša razina anksioznosti i depresije te osjećaj smanjene socijalne­ podrške. Pritom su crvenilo i izgled kože najkritičniji čimbe­nici za bolesnike. Stoga su ciljevi terapije smanjenje simptoma kao što su crvenilo lica, pojava papula i pustula. Bitna je prevencija pogoršanja i sprječavanje prelaska iz eritematozne u teži oblik papulopustulozne rozaceje i rinofime. Popravljanjem tjelesnog stanja, poboljšava se i psihološki i socijalni status bolesnika, što se odražava na kvalitetu života. Kronični tijek bolesti te potreba za doživotnim liječenjem zahtijevaju sigurnu, učinkovitu i dobro podnošljivu terapiju.

Leave a reply